Bitte sprechen Sie die Vorstellung bei uns vorab mit Ihrer/Ihrem Kinderärztin/Kinderarzt ab.
Angaben zur eigenen Person
Bitte wählen Sie die Zeiten ab, die für Sie ungünstig sind.
| Montag |
Vormittag |
Nachmittag |
| Dienstag |
Vormittag |
Nachmittag |
| Mittwoch |
Vormittag |
Nachmittag |
| Donnerstag |
Vormittag |
Nachmittag |
| Freitag |
Vormittag |
Nachmittag |
Bitte wählen Sie mindestens ein Zeitfenster.
Wir können nicht garantieren, dass wir Ihre zeitlichen Wünsche auch umsetzen können.
Bitte berücksichtigen Sie, dass die Wartezeiten umso länger sein können,
je weniger Fenster Ihnen zur Verfügung stehen. Wir werden uns bemühen, Ihren Wünschen nachzukommen.
Ich stimme gesetzlich berechtigt (sorgeberechtigt oder nachweislich bevollmächtigt) dazu zu,
dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und
verarbeitet werden. Mir ist bekannt, dass die von mir angegebenen Daten in das elektronischen
Patientenverwaltungssystem übernommen und weiter verarbeitet werden.
Die Daten werden nach Übernahme aus dem Kontaktformular-System unwiderruflich gelöscht.
Mir ist bekannt, dass ich dieser Einwilligung jederzeit für die Zukunft durch eine Email
an sekretariatspz1(at)co-mensch.de widersprechen kann.
Ich versichere, dass ich gesetzlich berechtigt (sorgeberechtigt oder nachweislich bevollmächtigt) bin,
die obige Anforderung für das Kind zu stellen. Die vorstehenden Angaben habe ich nach bestem Wissen
und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig gemacht.
